灰指甲面面觀～吃藥？擦藥？雷射？

台灣灰指甲盛行率7.8%，其中變形的指甲有10%是無法完全恢復的

灰指甲的盛行率大約2-13%，據統計台灣大約是7.8%，可以同時合併香港腳或是手癬的感染。年紀越大感染的機會越高，而1/3的患者是在家中被感染灰指甲的。10%指甲嚴重變形的患者，即使在灰指甲內的黴菌都去除之後，仍會有不等程度的永久變形，所以及早治療是很重要的。

灰指甲會看到指甲變色、變形、增厚、粗糙易碎

 什麼是灰指甲

灰指甲是真菌感染到指甲的疾病，學名為“甲癬”，臨床上可以看到指甲變色、變形、增厚、粗糙易碎。最好發在大腳趾的指甲！常見是由足癬患者，或是指甲受傷後，黴菌趁虛而入，感染到指甲，最終出現灰指甲的病症。

灰指甲的症狀

一般灰指甲多是出現外觀上的變化，因為不癢不痛，所以很多患者沒有特別尋求治療！灰指甲內聚集了黴菌，在抵抗力差的患者可能會引發其他部位的感染（ex:足癬、手癬、股癬），甚至是傳染給家人。此外變形以及變厚的指甲可能會誘發甲溝炎甚至是蜂窩性組織炎。

指甲變厚變形還有可能是其他因素造成的

除了灰指甲還可能是什麼疾病？

其實很多就診的患者，認為自己變厚的指甲是由黴菌引起的！但事實是有50%指甲增厚的病因，並不是灰指甲。其他例如：乾癬、扁平苔蘚、腫瘤、外傷造成的指甲變形都可能會出現指甲變厚。

灰指甲的治療方式

灰指甲的治療方式

外用

抗黴菌藥物外用藥物，一般藥物建議一天兩次，最少治療半年至一年，視黴菌入侵位置而定，優點是不會有肝腎功能，以及與其他藥物交互作用的問題。但臨床治癒效果較口服藥物低。

口服

目前常用的灰指甲口服藥有兩種，治療時間手指甲六週，腳趾甲十二週，口服藥物治療後，藥物仍會在指甲中最少停留一個月的時間，因此使用此方式治癒率比外用藥物來得高，不過有些肝腎功能異常的患者，不適合服藥，需跟醫師討論！

Terbinafine: 較少藥物交互作用，需要監測肝功能以及血球

Itraconazole：較常有藥物交互作用，需要監測肝功能

拔指甲

早期在感染比較嚴重，或是灰指甲造成指甲嚴重變形的時候使用，但因為可能會出現不可逆的指甲損傷，再加上醫療進步有更好的治療選擇，因此目前不建議將拔指甲當成第一線治療方式 。

 

使用二氧化碳飛梭雷射術前及8個月術後, JAAD Sep 2017, Jung et al

雷射 

長脈衝的銣雅各雷射，目前認為可以讓組織加熱後改變血液循環，啟動免疫反應，達到治療灰指甲的效果。而短脈衝的銣雅各雷射則是利用雷射能量破壞下方的真菌，達到治療效果。

二氧化碳飛梭雷射，再加上抗黴菌外用藥物，真菌加熱後被破壞，此外飛梭雷射會在甲面穿洞，增加藥物的滲透性

二極體雷射，是利用熱能造成自由基的增加，藉此破壞灰指甲內的真菌。

預防感染小秘訣

如何預防灰指甲再度感染

1.穿著通風的涼鞋拖鞋

2.避免共用鞋子襪子，以及指甲刀
3.避免穿高跟鞋以及窄楦頭的鞋子，減少肉眼看不見的創傷，造成黴菌趁虛而入
4.如有其他部位的黴菌感染，要早期治療，避免黴菌感染到指甲
5.治癒後，鞋子與襪子要更換避免再度被傳染

6.建議減少光療頻率，減低指甲負擔

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夏季脫毛大作戰-除毛雷射知多少

炎炎夏日，穿著清涼的衣服，露出手毛、腳毛、腋毛、甚至比基尼毛實在有些困擾，究竟怎麼處理比較好呢？ 在診所遇到很多刮完出現毛囊炎，色素沈澱，或是拔毛後造成毛髮倒插的患者！每每看到都忍不住雞婆提醒他們，現在科技進步，已經不需要再用古時候拔毛的方式，雷射治療可以輕鬆又舒服的去除這些惱人的毛髮。

毛髮分為成長、衰退、休止期

毛髮的生長週期

毛髮有分成生長期、衰退期、休止期，在生長期的毛囊內有豐富的黑色素，而休止期以及衰退期的毛囊內的黑色素減少，所以雷射作用效果就差強人意。不同位置的毛髮生長週期會不太一樣，腋毛的週期大約是三個月，腳毛的週期則是六個月。所以不同位置建議的治療間隔時間也會稍有不同。

毛髮內的黑色素吸收熱能，進而破壞毛髮的幹細胞

除毛的原理

利用毛髮內的黑色素吸收雷射熱能，然後累積起來的熱能把附近毛乳頭以及毛膨出的幹細胞燒死，所以可以產生暫時以及永久的除毛效果。

除毛的雷射種類

目前東方人毛髮一般以亞歷山大雷射、二極體雷射、脈衝光、或是銣雅鉻雷射為主。原則上除毛效果大同小異，主要差異是在疼痛度以及治療時間。不過目前科技進步後除毛治療的疼痛度已經下降非常多，甚至有些機器可以不需要使用麻藥就可以直接做治療。

除毛平均一次可以除去15-30%的毛髮

除毛次數

因為每次除毛針對生長期的毛髮效果較好，而休止期以及衰退期的毛髮則效果較差，所以平均一次除毛雷射可以除的毛髮為15-30%左右，因此平均除四次剩下24%左右毛髮量，除六次剩下11%毛髮量。

一般建議最少間隔4-6周做治療

除毛間隔時間

、﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽效果較差，所以平均一次除毛雷射可以除的毛髮為﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽﷽腋毛、鬍子、比基尼毛髮建議4-6週一次，而手毛、腳毛，軀幹上的毛髮則建議6-8週一次。

術後照顧方式，最重要是加強保濕防曬

除毛術後照顧

在剛開始做完後會有些毛囊輕微紅腫的現象，這時候只要做好保濕及鎮定即可；若反應比較強紅腫情況比較明顯，則可以使用抗發炎的外用藥膏；若真的出現水泡時則可以使用抗生素類的藥膏治療。

術後避免曝曬太陽，以及使用有香料的產品

除毛術後注意事項

避免曬太陽，做好防曬；術後一週先避免使用香水或是除臭產品；如果臉部除毛完需要上妝，可以使用低敏感性的彩妝品。

令人尷尬的困擾～腋下多汗症！

最近這幾天夏天溫度屢創新高，一出門馬上汗就飆出來，出門前才打扮得很帥氣、漂漂亮亮，不過一熱就腋下濕一片甚至讓衣服變色，既尷尬又困擾！

原發性腋下多汗指流汗量超過調節體溫所需

汗腺生理功能

流汗是正常皮膚進行體溫調節的方式，每個人全身上下的汗腺大約有200萬-500萬之多，平均一個成人每小時可以分泌500cc的汗水。

原發型腋下多汗症

腋下多汗的定義是流汗量超出調節體溫所需，且排除其他的誘發原因，多汗症多發生在手掌，腳掌，以及腋下。最常見的多汗症部位是在手腳，而第二常見的就是腋下多汗。腋下多汗的問題大多是在青春期之後發病，大約有8成的患者有家族遺傳性。患者的心情以及壓力會影響到患者汗液的分泌量。

嚴重度分級

多汗症嚴重度分級表 HDSS (hyperhidrosis Disease Severity Scale) : 由輕度到重度分為1-4級，1分表示腋下沒有出汗且不會影響生活；2分代表腋下偶有汗但能忍受，偶會影響生活；3分代表腋下出汗已經不能忍受且會影響生活；4分代表腋下出汗已經無法忍受且總是影響生活。

治療方式

第一線治療方式  20% aluminum chloride

外用止汗藥膏

氯化鋁藥膏可以阻塞汗管，進而阻斷汗液分泌，建議剛開始一天使用一次，晚上睡前使用，在連續使用3-5天後，汗液分泌的量會下降，後續可以一週使用一到兩次做維持！不過缺點是停止使用藥物後，流汗的狀況會恢復，此外有一部分的患者對於止汗藥膏會出現刺激性皮膚炎以及發炎後的色素沈澱。

第二線治療方式 肉毒桿菌注射

肉毒桿菌

肉毒桿菌可以抑制乙醯膽鹼的釋放，而乙醯膽鹼是讓汗液流出來最重要的傳導物質，因此入毒桿菌注射後可以抑制汗液，依照症狀每4-6個月做一次治療，缺點是注射時的疼痛感，以及停止治療一段時間後，汗腺分泌的狀況會恢復。

第二線治療方式 微波除汗

微波除汗

運用微波技術將熱能集中於真皮與脂肪交接處，控制治療溫度維持在60℃使汗腺萎縮；而表皮層則受冷卻系統保護，不受熱能影響。達到持續降低腋下排汗與減少異味之效果。單次治療可以減少50-75%出汗量，兩次治療大約可以減少85%的出汗量。微波技術因為是直接破壞汗腺，所以比較不會有停止治療復發的問題，治療副作用包括局部腫脹疼痛，大約持續一到兩週，術後有些比較敏感的患者可能會局部皮膚發紅或是有暫時性色素沈澱。

第二線治療方式 口服藥物

口服藥物

口服藥物大概分成幾種成分，一類是抗乙醯膽鹼的藥物（Oxybutynin, Glycopyrrolate），這類型的藥物容易會有嘴巴乾燥，以及尿意滯留排不乾淨的問題，同樣的停藥流汗量會恢復。第二類型的藥物是腎上腺素活化劑，這類型的藥物可能會出現低血壓或是反彈性高血壓的問題！最後一類型的藥物是降焦慮的藥物，但是這種藥物會有嗜睡，口乾的副作用。因為口服藥物的副作用比較不舒服，所以目前仍是放在第二線的治療方式。

第三線治療方式 神經阻斷術

手術治療

交感神經阻斷術藉由破壞神經節，讓汗液不再分泌，但是相對會有代償性出汗的問題，以及手術後恢復期較長，因此手術治療現在是放在第三線，在前面治療都嘗試過但仍效果不佳的患者，才會考慮用神經阻斷的方式。

越癢越搔越癢～疥瘡！！！

疥瘡危機

什麼是疥瘡

疥瘡是由人疥蟎所引起，疥蟎會寄生在皮膚表層，特別在皮膚皺摺處及柔軟的地方，包括手指間、腳趾縫、肩胛骨、手腕、手肘、腋下、腰部、乳頭、陰莖、臀部等。

疥瘡是人疥蟎感染造成的

如何傳染

直接傳染：疥瘡通常是長時間直接接觸患者的皮膚而感染，尤其是性伴侶及家人或同住者。

間接傳染：由於患者身上的疥蟎可能會掉落在衣服、床鋪及傢俱上，因此接觸患者使用過的衣物、毛巾或床舖也可能間接感染疥瘡，尤其是挪威疥的傳染力較強，較容易發生間接傳染

一般是直接接觸或是間接接觸傳染

有什麼症狀

典型症狀為皮膚劇癢難耐，尤其至夜間時更為嚴重。感染疥蟎後，由於對疥蟎及其排泄物產生過敏反應，因此皮膚上會出現紅斑、丘疹、水皰等症狀，有時因劇癢抓傷引起疼痛，並導致細菌感染。另外如果同居住的親友出現相同症狀，要高度懷疑是否有感染的問題。

搔癢、紅疹、親友出現相同症狀時要高度懷疑

如何治療

經醫師診斷確定後，使用滅疥藥品，並遵守醫囑及藥品標示的使用方法與注意事項。塗抹藥品時必須從脖子塗抹到腳底，全身都要塗抹，如背部、屁股縫、會陰部、肚臍、手指縫、腳趾縫、指甲縫等較不易塗抹部位均須徹底塗遍，不應只塗抹發癢部位。

常見的外用藥物包括: Lindane, Crotamiton, Benzyl benzoate

另外特殊族群或是治療效果較差的患者，目前有特殊專案進口用藥

如何消毒

疥蟎通常暴露在50°C的環境中10分鐘，或離開人體2至3天後即會死亡，故於開始接受治療前3天內，使用的衣物及床被單等均須用50℃以上的熱水清洗並以高熱乾燥，或進行乾洗，無法清洗或乾洗的衣物，密封於塑膠袋最少72小時，一般小心起見會建議靜置1至2週。患者的衣物要與其他人的衣物分開清理，並持續高溫處理至完成治療為止。房間建議使用吸塵器清理。

確認感染後，環境消毒要注意，避免重複感染

症狀緩解

接受治療後，即使寄生於皮膚中的疥蟎及蟲卵已清除，皮膚癢及紅疹的症狀可能會持續約一個月才會全部解除，若接受治療後再度出現紅疹等症狀，請再次就醫尋求專業協助。

對抗落髮有一套～雄性禿

雄性禿是男性落髮最常見的原因

雄性禿是相當常見的掉髮疾病，也是男性落髮最常見的原因，大約佔了九成，雄性禿會有特定型態的掉髮特徵，包括髮線後退以及頭髮變細，變稀疏。

雄性禿的原因包括遺傳、賀爾蒙、年紀

形成原因

1.遺傳

多基因遺傳，只要父母任一方有，小孩就有可能會表現

2.雄性賀爾蒙

如果體內沒有雄性激素，即使有基因也不會發展出雄性禿，因此在青春期前不太會有症狀，在5α還原酶較多的地方會將睪固酮變成二氫睪固酮，而二氫睪固酮會影響到頭皮的毛囊細胞無法合成蛋白質，進而讓毛髮進入休止期，逐漸萎縮。

3.年紀

有些20-30歲開始，掉髮速度也會因人而異，平均而言是一年掉5%頭髮。台灣目前數據大約是有20%的四十歲男性有中重度雄性禿的問題，而70歲男性則有大約40%有掉髮的狀況，最重要的是會隨著年紀增加而變嚴重。

依照嚴重度可分為七期

嚴重度分類

目前分為七期

抽菸、喝酒，壓力，缺乏運動

危險因子

抽菸史、飲酒量（一週超過四杯）、壓力、缺乏運動量都與雄性禿有關。

治療包括：藥物、植髮、雷射等等

治療

1. 藥物：

Minoxidil 5%

機轉不明，但認為是透過增加頭皮血液循環，延長毛囊的生長期，連續使用一年，一天兩次，增髮率大約是57%，對頭頂禿髮者效果較好，前額禿髮者效果稍差，持續使用四個月以上開始見到療效，一天兩次，一次1cc。

副作用

少部分的患者會對藥物內的異丙醇出現過敏反應，或是臉部或身體其他地方長出小細毛。

Finasteride 1mg

抑制type 2 5α還原酶減少二氫睪固酮對毛囊的影響，在嚴重度II-V使用finasteride 1mg達兩年，83%可以維持現有髮量，頭頂禿髮66%有輕度以上的改善，前額禿髮42%有輕度以上改善。治療後可以使頭髮可以長得比較長，並且變粗！至少使用6-12個月開始見效，但可惜的是雖然目前用藥後改善幅度不錯，但是據統計36%的患者在使用6個月內，便自行停藥，5成患者在1年內停藥，所以幾乎已經接受治療後仍有一半的患者中途放棄。

副作用

對肝、腎、血脂肪功能沒有影響，另外最多人擔心的性功能方面，finasteride不影響男性的製造精子的功能，但可能會有性慾下降的副作用，發生率大約是2%，而大多數患者停藥即恢復正常。不過生育年齡中的女性不建議接觸此藥，避免影響胎兒性別發育。

2. 植髮手術

將後枕部，以及兩側頭髮，不受雄性禿影響的毛囊，移植到禿頭的患部頭皮，採用局部麻醉的方式，依照移植毛髮的數量決定手術時間，一般是4-6小時，術後建議繼續使用口服以及外用藥物治療。

3. 雷射

目前飛梭雷射，低能量雷射在許多臨床試驗及論文報告，認為在特定能量及設定下可以刺激毛囊幹細胞進入到生長期，對於雄性禿治療有輔助效果。

3. PRP

根據Ｄermatologic surgery 2016年發表的文章，25位患者在經過三次的ＰＲＰ（platelet-rich plasma）治療後，在治療六個月後發現生長期的頭髮，以及較粗的頭髮增加達到統計學上的意義，對於雄性禿治療有輔助效果。 

防曬概念大解析

防曬觀念更新

為什麼要做防曬

雖然過去認為照射太陽有益身心健康，但是慢慢研究發現，長期接受紫外線照射會造成表皮細胞受損，雖然細胞自己有修復機制，但是過度刺激傷害，會慢慢累積成細紋老化，暗沈以及皮膚惡性腫瘤。

 

紫外線UVA會造成曬老曬黑

晴天雨天都要防曬

不管陰天或晴天，紫外線指數高低，陰天會減少紫外線ＵＶＢ的量（曬紅曬傷），但是不穎想到ＵＶＡ的量（曬黑老化），因此對於怕曬黑或黑斑者，也不可因紫外線指數低就忽略日常防曬

 

小朋友的防曬其實非常重要

兒童也要做防曬

據統計平均在二十歲前已經承受紫外線曝曬量80%，如果在18歲前使用SPF15的防曬，可以減少一生中罹患皮膚癌的機率達78%，而黑色素腫瘤的形成，一般相信與20歲前的曬傷有明顯關聯。所以在孩童時期做防曬就是非常重要的課題，國外甚至把兒童防曬列入學校教育的一部份，希望減少未來皮膚癌的罹患機率。

 

防曬擦不夠，又出去曬太陽，仍然會曬傷喔

防曬怎麼擦才夠

防曬係數的測試量2mg/cm²，如果擦的量不夠，防曬係數是呈現對數遞減。

正確防曬塗抹的量，臉加上脖子半個茶匙2.5ml，上肢各半茶匙，下肢各一茶匙，所以認真擦防曬其實防曬用量是很兇的。

小朋友防曬該怎麼做？

避免在10am-3pm在戶外曬太陽，最好可以在這段時間做室內活動，或是在樹陰底下，帳篷下，或是太陽傘下活動。美國ＦＤＡ建議六個月以下小朋友，不要接觸防曬產品，在日曬強烈的時間不要直接曝曬在陽光下。超過6-12個月使用產品儘量以單純的防曬產品為主。